В последние годы происходит перестройка клинических подходов в зубной имплантации подобно тому как это произошло в тактике лечения кариеса пол века назад. Тогда существовала концепция «расширение границ ради профилактики»: чем больше тканей зуба сошлифовывалось под амальгамовую пломбу, тем считалось надежнее. Но с 1960-х годов стоматологи стали пытаться сохранять как можно больше твердых тканей зубов. С 1964 года по сегодняшний день меры профилактики снизили распространенность кариеса в Швейцарии более чем на 90%. Подобное изменение к новому мышлению происходит сегодня в отношении сохранения альвеолярного гребня. Снова сохранение вместо замещения выходит на первый план. На конференциях специалисты более не соревнуются в демонстрациях случаев регенерации самых больших костных дефектов, но, вместо этого, стараются впечатлить коллег малой инвазивностью и высокой предсказуемостью своих методов лечения. Из-за того, что процедура сохранения альвеолярного гребня играет существенную роль в этом новом подходе, она не просто является новым приёмом в лечении, но гораздо большим.
Три опции после удаления зуба
Первое решение, которое следует принять стоматологу: оставить лунку зуба заживать спонтанно, заполнить ее замещающим кость материалом или сразу же внедрить имплантат. Выбор зависит от множества обстоятельств: положение зуба, состояние кости и мягких тканей, общее состояние здоровья пациента, его личная и финансовая ситуация и многие другие.
Важным является обсуждение и принятие решения до удаления зуба. Необходимо учесть, что в зависимости от выбранной опции произойдет потеря объема кости в течении 4 — 6 месяцев после удаления:
50% при спонтанном заживлении (1),
56% при немедленной имплантации (2),
15-20% при немедленной имплантации с регенерацией (заполнением дефекта) (3),
15% при протоколе сохранения альвеолярного гребня (консервации лунки) (4).
Преимущества и недостатки
1. Сохранение альвеолярного гребня
Преимущества: несложная, малоинвазивная методика сохраняет объем альвеолярного гребня для последующей имплантации или несъёмного протезирования; не требуется или требуется гораздо меньше направленной регенерации кости (НРК) (9).
Недостатки: не позволяет сохранить 100% объема кости (1) и может потребоваться дополнительная аугментация, особенно в области верхних передних зубов.
2. Непосредственная (немедленная) имплантация
Преимущества: сокращение сроков лечения и меньше хирургических вмешательств.
Недостатки: провоцирует рецессию костной и мягкой ткани; на передних зубах показана только при толстой (более 1 мм) губной стенке лунки; дополнительный риск рассасывания кости в области моляров (7).
Оптимизация: заполнение промежутка между имплантатом и губной стенкой лунки аугментатом кости и закрытие дефекта мембраной и/или соединительнотканным трансплантатом (8).
3. Ранняя имплантация
Преимущества: на момент имплантации отсутствует дефект мягких тканей и не много потеряно кости; индекс выживаемости имплантатов в частично заживленной кости такой же, как и в нативной (около 92%) (5).
Недостатки: могут возникнуть технические сложности из-за анатомических особенностей лунки, а точнее риск смещения имплантата в губном направлении.
В каких случаях должно быть выполнено сохранение альвеолярного гребня (консервация лунки)?
Обычно сохранение альвеолярного гребня производится если не выполняется непосредственная или ранняя имплантация (в течении 8 недель после удаления зуба). Существует, однако, и другой подход, в соответствии с которым сохранение гребня выполняется в любом случае, если планируется имплантация или мостовидный протез так как эта мера дает большую степень предсказуемости.
Зуб должен быть удален атравматично после отсоединения мягкой ткани периотомом или скальпелем с последующим тщательным кюретажем лунки. Следующий этап ключевой: с помощью зонда/томограммы определяется сохранность губной стенки альвеолы. От него зависит дальнейший план.
Если более 50% губной костной стенки утрачено, объем альвеолярного гребня должен быть восстановлен контурированием. После отслаивания лоскута костный графт вводиться в лунку и конденсируется в губном направлении, покрывается коллагеновой мембраной с захватом стенок для удержания материала и предотвращения врастания мягкой ткани. Заживление первичным натяжением улучшает прогноз.
Если губная пластинка в основном сохранна, костный графт вводиться в лунку без отслаивания лоскута и запечатывается заплатой коллагенового матрикса
Geistlich Mucograft® Seal или аутогенным нерасщепленным мягкотканным трансплантатом или расщепленным соединительнотканным аутографтом с неба.
Эта методика «запечатывания» имеет преимущество перед контурированием в том, что не нарушается кровоснабжение десны при ее отслаивании. Если используется только коллагеновый матрикс и нет забора аутотрансплантата мягкой ткани вся процедура минимально инвазивна. Однако, если необходимо увеличить объем мягкой ткани, то мягкотканный трансплантат необходим.
Библиографические ссылки:
1. Araújo MG, et al.: Periodontol 2000 2015; 68: 122–34.
2. Botticelli D, et al.: J Clin Periodontol 2004; 31(10): 820–28.
3. Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007; 18(5): 552–62.
4. Jung RE, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40(1): 90–98.
5. Jung, RE, et al.: Clin Oral Implants Res 2013; 24(10): 1065–73.
6. Jensen SS, et al.: J Periodontol 2014; 85(11): 1549–56.
7. Wagenberg B, Froum SJ: Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21(1): 71–80.
8. Araújo MG, et al.: Clin Oral Implants Res 2011; 22(1): 1–8.
9. Weng D, et al.: Eur J Oral Implantol 2011; 4 Supplement: 59–66.
