Местная анестезия и местные анестетики

Осложнения при местной анестезии.

В процессе проведения местной анестезии в организм человека (в область введения и в общий кровоток) попадает фармакологический многокомпонентный препарат.

Некоторые из этих компонентов – сосудосуживающие вещества (вазоконстрикторы – катехоламины: эпинефрин, вазопрессин, норадреналин, мезатон) кроме местного воздействия оказывают нежелательные общие эффекты: повышают артериальное давление, уровень сахара в крови, учащают сердечные сокращения. Такие эффекты особенно неблагоприятны для пациентов с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, феохромоцитомой, глаукомой и др.

Другие составляющие местных анестетиков – стабилизаторы и консерванты могут быть фактором риска у  пациентов с аллергологической предрасположенностью (особенно с тяжелой формой проявления гиперчувствительности, например, отек Квинке).

Профилактика осложнений при местной анестезии

Факторами, снижающими риск возникновения осложнений, при проведении местной анестезии являются: контроль состояния пациента перед манипуляциями, адекватная премедикация (медикаментозная коррекция состояния пациента), правильный подбор анестетика в соответствии с общим состоянием пациента, проведение аспирационной пробы, медленное введение лекарства, использование интралигаментарной анестезии, мониторинг состояния пациента во время лечения.

1. Минимально необходимыми мероприятиями по контролю состояния перед использованием местных анестетиков являются доскональный сбор анамнеза, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Если уровень давления, особенно диастолического значительно превышает обычный для пациента и не поддается легкой фармакологической коррекции, то необходимо, в любом случае, отложить прием.

2. Премедикация. Снижение тревожности, страха. Беспокойным пациентам уместно предложить настойку валирианы, пустырника, корвалол, персен, при неэффективности – малые транквилизаторы. Если больной страдает расстройствами сна, желательно, по согласовании с терапевтом, назначить снотворные препараты накануне вмешательства.

3. Выбор анестетика и его дозы в соответствии с общим состоянием пациента.

Несмотря на то, что присутствие сосудосуживающего компонента в анестетике увеличивает риск возникновения осложнений, необходимо учитывать тот факт, что отсутствие или низкая концентрация такого компонента значительно снижают эффективность анестезии. Следует отметить, что действующее вещество мепивекаин (в отличие от артикаина – наиболее употребляемого действующего вещества при производстве современных местных анестетиков), входящий в состав местных анестетиков без вазоконстрикторов (например «скандонест» без адреналина), самостоятельно обладает местным сосудосуживающим эффектом.

Состояниями, при которых, особенно в декомпенсированном состоянии, абсолютно противопоказан адреналин (эпинефрин) в составе местного анестетика являются:  заболе­вания сердца (ИБС, недавние инфаркты и др.), заболевания сосудов (атеросклероз, эндоартериит и др.), артериальная гипертензия, заболева­ния ЦНС (инсульты, эпилепсия и др.), заболевания печени и почек (печеночная и почечная недостаточность и др.), болезни глаз (глаукома) и некоторые другие. Предпочтителен анестетик без сосудосуживающего компонента.

У некоторых пациентов токсическая доза, то есть такая доза, на которую будет реакция на относительно малое количество препарата как на яд, может быть близкой к средней терапевтической (теоретически безопасной). Другими словами, такие пациенты будут отравлены небольшой дозой лекарства. Такие состояния характерны при нарушении систем метаболизма и выведения (заболевания печени, почек). Необходимо выбрать препарат с низкой концентрацией или без вазоконстриктора (мепивастезин), вводить препарат дробно.

Аллергия в виде таких проявлений, как крапивница, анафилактический шок, болезнь Лайела является опаснейшим осложнением местной анестезии. Примечательно, что причиной аллергии обычно является не сам анестетик, а такие компоненты, как стабилизаторы и консерванты. В качестве профилактики следует упомянуть: тщательный сбор анамнеза, аллергологические пробы, подбор анестетика без консервантов и стабилизаторов. Возможен профилактический курс антигистаминных препаратов. Методом выбора может стать общий наркоз.

При использовании местных анестетиков у беременных и лактирующих пациенток следует консультироваться с гинекологами-акушерами. Желательно лечить беременных только во втором триместре. Следует использовать препараты с низким содержанием вазоконстриктора, не надлежит использовать фелипрессин или октапрессин.

Относительно дозировки препаратов для анестезии, во всех случаях не следует превышать максимальную разрешенную дозу. Для ультракаина, например,  максимальная доза для взрослых — 7 мг на кг веса тела.

Собирая анамнез, необходимо отметить прием пациентом каких-либо препаратов постоянно. Так, использование бета-блокаторов дает эффект снижения воздействия катехоламинов в составе местного анестетика; соответственно, анестезия будет менее успешной. Примером опасного взаимодей­ствия составных компонентов местной анестезии и лекарств, постоянно используемых больным, может служить сочетание сердечных гликозидов и вазоконстрикторов, особенно адреналина.

 

4. Необходимым элементом профилактики общих и местных осложнений анестезии будут следующие приемы при проведении этой манипуляции. Дробное, в 3 порции, введение препарата. Исполнение аспирационной пробы, особенно при проводниковой анестезии, позволяет не допустить поступление потенциально опасных компонентов лекарства в общий кровоток. С этой же целью необходимо медленное введение препарата при движении иглы в тканях, а также небольшое ретроградное движение перед инъекцией заключительной части.

 

4.1. Интралигаментарная анестезия – одна из современных модификаций местной анестезии. В соответствии с этой методикой специальным шприцом с ультратонкой иглой инъекция производится в связку зуба (периодонт, лигаментум). При этом эффективная доза анестетика будет в несколько раз меньше, чем при обычной анестезии. Соответственно и риск осложнений при анестезии будет на порядок меньше.

 

5. В мониторинге состояния стоматологического пациента во время приема ценную помощь оказывает измерение уровня сатурации кислородом капиллярной крови (степень насыщения крови кислородом). Этот показатель позволяет судить о полноценности функционирования основных систем организма. Современные неинвазивные приборы пульсоксиметры позволяют определять уровень сатурации посредством определения цвета капиллярной крови.

 

Снижение уровня сатурации (менее 95%) говорит о гипоксии – дефиците кислорода в крови и тканях организма. Возможные причины гипоксии во время анестезии и в процессе лечения:

 

А) обструкция(закупорка) дыхательных путей(спазм, анафилактический шок, инородное тело, рвотные массы),
В) дыхательная недостаточность(угнетение дыхания),
С) циркуляторная недостаточность( гиповолемия – снижение объема крови, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность).

Тактика врача при уровне сатурации менее 94%: ингаляция 100% О2 и выяснение и устранения причины гипоксии: A, B, C.