Комбинированный подход в периодонтальной регенерации. Долгосрочные результаты и прогноз зубов.

Обзор современной литературы (январь 2023).

Ключевыми условиями для периодонтальной регенерации являются:

— стабильность раны/кровяного сгустка,
— заживление раны первичным натяжением
— обеспечение пространства для созревания тканей (1).

Энамеломатриксный дериватив (Эмдогейн) и резорбируемый костный графт сейчас являются золотым стандартом при лечении глубоких (>3мм) внутрикостных дефектов, которые оказались невосприимчивыми к консервативному лечению (1).

На этих снимках большой внутрикостный дефект. При этих условиях нет возможности обеспечить стабильное пространство для созревания тканей без комбинированного подхода. Если просто выполнить санацию/деконтаминацию дефекта и закрыть лоскут, ткани коллапсируют.

Необходимо выполнить современный протокол лечения: после очистки раны прайминг ЭДТА и наносится Эмдогейн.

Затем вносится Биоосс, предварительно импрегнированный энамеломатриксным деривативом не менее 5 минут.

После этого репозиция лоскута и швы.

На следующем снимке неплохие результаты через 2 недели и 2 месяца.

На снимках использование препарата Эмдогейн, аллогенного костного графта и мембраны для лечения глубокого поражения пародонта в области фуркации моляра.

Обнадеживающие результаты через год после вмешательства.

На схеме представлены параметры костного дефекта, определяющие успех лечения: форма более благоприятна при большем количестве стенок дефекта; большой объем дефекта менее благоприятен, чем малый (4).

Случай с обширным дефектом пародонта нижних резцов разной конфигурации, в том числе циркулярной.

Щадящие, минимально инвазивные разрезы с сохранением десневых сосочков.

После отслойки лоскута доступна обзору морфология дефектов.

Прайминг пораженных корней ЭДТА.

Промывание и просушивание дефектов. Желательно избежать контаминации корней кровью для лучшей преципитации протеинов и улучшения потенциала ранозаживления.

Нанесение и экспозиция энамеломатриксного дериватива.

В двух и одностеночные дефекты внесен костнозамещающий материал, кондиционированный энамеломатриксным деривативом. В небольшой трехстеночный дефект достаточно внести только гель. Края раны сопоставлены и наложены швы.

Состояние раны через неделю.

Результат через полтора года. На рентгенограммах можно видеть не полностью замещенный биоматериал.

Во всех этих случаях использовался материал из бычьей кости. Видно, что морфология этого материала близка к человеческой кости (2). Среди прочих заместительных материалов для регенерации, депротеинизированный бычий костный материал доказал свою клиническую эффективность и считается препаратом выбора особенно при не включенных дефектах (3)(5).

Обзор доступов при пародонтологических операциях.

Здесь демонстрируем современный щадящий доступ при лечении костного дефекта между верхними центральными резцами.

Горизонтальный разрез и сосочек отделяется от вестибулярного лоскута и от резцов.

Десневой сосочек отслаивается небно при помощи микроэлеватора.

Шлифовка и деконтаминация корней ультразвуковым скейлером.

Высушивание корней марлевым тампоном.

Импрегнация костного графа энамеломатриксным деривативом.

Кондиционирование корней ЭДТА.

Промывание после протравливания.

Снова просушивание тампонами.

Корни высушены.

Нанесение энамеломатриксного дериватива Эмдогейн.

Введение импрегнированного костного графта.

Материал внесен, но не очень плотно. Так, чтобы между частичками было пространство для формирования новой ткани и не было чрезмерного давления в ране.

Необходимо удостоверится что края раны пассивно адаптируются и накладываем швы.

Первым делом сопоставляется сосочек простым перекрестным швом.

Плюс два вертикальных вспомогательных шва.

И швы вокруг межзубных контактов у режущего края для подтягивания и фиксации тканей коронально.

Две недели после вмешательства.

Другой случай с глубоким костным дефектом в области зуба 26.

Только вертикальный дефект не затрагивающий десневой сосочек.

Формирование тоннеля в области дефекта.

Тоннель сформирован.

Отслаивание со стороны неба.

Скейлинг корня ультразвуковым инструментом.

Удаление грануляций ручным инструментом.

После создания доступа и удаления грануляций обозревается костный дефект.

Высушивание поверхности корня марлевым тампоном. Нанесение ЭДТА на высушенную поверхность корня.

Затем после промывания физраствором и высушивания нанесение энамеломатриксного дериватива из шприца.

Внесение предварительно пропитанных деривативом частиц материала Биоосс без компрессии.

Наложение швов.

Через две недели после вмешательства.

Результаты лечения внутрикостных дефектов методом периодонтальной регенерации.

Недавнее исследование было посвящено метаанализу средне и долгосрочных результатов лечения внутрикостных дефектов методом периодонтальной регенерации по критериям глубины остаточного краевого кармана и прироста периодонтального прикрепления (6). На схеме синие точки — это разные методы регенерации, а их размер коррелирует с количеством их применения и толщина линий между ними указывает на частоту из сравнения. При этом 40% прямые сравнения, а остальные косвенные.

Периодонтальная регенеративная методика при внутрикостных дефектах приводит к меньшим резидуальным краевым карманам и лучшему периодонтальному прикреплению чем простой открытый кюретаж.

Это дает высокий результат выживаемости зубов в среднем (3-5 лет) и долгосрочном (5-20) периоде. Комбинированный метод оказывается более эффективным относительно монотерапии.

Последние исследования в сфере инжениринга тканей (7) (8) демонстрируют возможность выращивания костной ткани из мультипотентных стволовых клеток человеческой десны. Вероятно эта технология скоро позволит нам эффективнее решать проблему дефицита костной ткани. Инжениринг тканей возможен при наличии трех компонентов: клетки, молекулы, структурная матрица, а это метод обеспечивает два из них.

Библиография:

Review J Clin Periodontol 2020 Jul;47 Suppl 22:352-374. doi: 10.1111/jcpe.13238.

Regenerative surgical treatment of furcation defects: A systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials

Søren Jepsen (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Jepsen+S&cauthor_id=31860125) 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-1), Stefano Gennai (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Gennai+S&cauthor_id=31860125) 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-2), Josefine Hirschfeld (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Hirschfeld+J&cauthor_id=31860125) 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-3), Zamira Kalemaj (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Kalemaj+Z&cauthor_id=31860125) 4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-4), Jacopo Buti (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Buti+J&cauthor_id=31860125) 5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-5), Filippo Graziani (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Graziani+F&cauthor_id=31860125) 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860125/#affiliation-2)

Affiliations expand

PMID: 31860125 DOI: 10.1111/jcpe.13238 (https://doi.org/10.1111/jcpe.13238)

Regenerative surgery versus access flap for the treatment of intra-bony periodontal defects: A systematic review and meta-analysis

Luigi Nibali (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Nibali+L&cauthor_id=31860134) 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-1), Vasiliki P Koidou (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Koidou+VP&cauthor_id=31860134) 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-2), Michele Nieri (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Nieri+M&cauthor_id=31860134) 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-3), Luigi Barbato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Barbato+L&cauthor_id=31860134) 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-3), Umberto Pagliaro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Pagliaro+U&cauthor_id=31860134) 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-3), Francesco Cairo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Cairo+F&cauthor_id=31860134) 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860134/#affiliation-3)

Affiliations expand

PMID: 31860134 DOI: 10.1111/jcpe.13237 (https://doi.org/10.1111/jcpe.13237)

Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration

A Sculean (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Sculean+A&cauthor_id=10633886) 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10633886/#affiliation-1), N Donos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Donos+N&cauthor_id=10633886), P Windisch (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Windisch+P&cauthor_id=10633886), M Brecx (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Brecx+M&cauthor_id=10633886), I Gera (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Gera+I&cauthor_id=10633886), E Reich (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Reich+E&cauthor_id=10633886), T Karring (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Karring+T&cauthor_id=10633886)

Affiliations expand

PMID: 10633886 DOI: 10.1111/j.1600-0765.1999.tb02259.x (https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.1999.tb02259.x)

Influence of defect dimensions on periodontal wound healing/regeneration in intrabony defects following implantation of a bovine bone biomaterial and provisions for guided tissue regeneration: an experimental study in the dog

Andreas Stavropoulos (https://onlinelibrary.wiley.com/authored-by/ContribAuthorRaw/Stavropoulos/Andreas), Ulf M. E. Wikesjö (https://onlinelibrary.wiley.com/authored-by/ContribAuthorRaw/Wikesj%C3%B6/Ulf+M.+E.)

First published: 14 May 2010 https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2010.01566. (https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2010.01566.x)x (https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2010.01566.x)Citations (https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2010.01566.x): 21 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-051X.2010.01566.x#citedby-section)

Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative (Emdogain)

A Sculean (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Sculean+A&cauthor_id=11203577) 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11203577/#affiliation-1), G C Chiantella (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Chiantella+GC&cauthor_id=11203577), P Windisch (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Windisch+P&cauthor_id=11203577), N Donos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Donos+N&cauthor_id=11203577)

Affiliations expand

PMID: 11203577

J Clin Periodontol. 2021 Mar; 48(3): 410–430.

Published online 2021 Jan 21. doi: 10.1111/jcpe.13409

PMCID: PMC7986220

PMID: 33289191

Medium‐ and long‐term clinical benefits of periodontal regenerative/reconstructive procedures in intrabony defects: Systematic review and network meta‐analysis of randomized controlled clinical studies

Andreas Stavropoulos ,

1 , 2 , 3 Kristina Bertl (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Bertl%20K%5BAuthor%5D), 2 , 4 Loukia M. Spineli (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Spineli%20LM%5BAuthor%5D), 5 Anton Sculean (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Sculean%20A%5BAuthor%5D), 6 Pierpaolo Cortellini (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Cortellini%20P%5BAuthor%5D), 7 and Maurizio Tonetti (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Tonetti%20M%5BAuthor%5D) 8 , 9