Критерии выбора системы зубной имплантации для врача и пациента

 

Данная статья поможет Вам сделать правильный выбор из множества предлагаемых на рынке услуг по установке имплантатов.

На выбор импланталогической системы оказывают множество критериев:

1. Для каких целей устанавливается имплантат? Для замещения зуба / зубов, ортодонтичекого лечения или это скуловые имплантаты ( используются при значительной утрате кости на верхней челюсти) и др. Не во всех системах можно найти типы имплантатов для особых случаев.

2. Какой размер (длина, диаметр) и форму имплантата выбрать? В этом Вам поможет врач. По компьютерной томограмме он производит замеры и выбирает наиболее подходящий. Выбор формы (конус,цилиндр ) и уровня шейки имплантата (уровень кости или уровень десны) зависит от плотности кости, места внедрения и строения десны.

3. Микроструктура поверхности имплантата на которой происходит рост кости (остеоинтеграция). Поверхность должна обеспечивать плотный контакт имплантата с костью и прикрепление к нему факторов, способствующих образованию кости. По современным представлениям она должна иметь умеренную микрошероховатость с размером пор в 1 — 2 микрон. Гладкие полированные и крупношероховатые поверхности менее благоприятны для интеграции имплантата и дают меньшую первичную стабилизацию имплантата.

4. Характеристика шейки имплантата. Расположена ли она на уровне десны или кости, полированная ли, как соединяется с супраструктурой ( аббатмент и коронка). Эти критерии влияют на состояние краевой альвеолярной кости и краевой десны в долгосрочной перспективе.

 

Общие вопросы

1. Исчерпывающая научная обоснованность метода лечения — зубная имплантация, а также достоверно задокументированные успешные клинические результаты привели к динамичному повышению востребованности этой услуги среди пациентов.

Врачи и их пациенты создают стабильный и динамичный рост спроса на зубные имплантаты и компоненты имплантологических систем на рынке медицинских товаров и услуг.

Движимые этим спросом производители дентальных имплантологических систем разрабатывают и запускают на рынок новые конструкции имплантатов зубов, новые материалы для них, совершенствуют технологии обработки поверхности имплантатов и хирургические методики.

В настоящий момент на мировом рынке стоматологических услуг присутствует более двух тысяч зубных имплантатов различного дизайна*.

Некоторые производители медицинских товаров выпускают компоненты с уникальным интерфейсом, в то время как другие поставляют компоненты совместимые с разными системами.

Таким образом современный стоматолог стоит перед сложным выбором оптимальной имплантологической системы для пациента.

Не стоит забывать и о том, что в современных условиях тотальной осведомленности иногда случается, что пациент приходит к врачу уже выбрав для себя бренд производителя зубного имплантата.

Настоящая статья будет посвящена основным факторам, оказывающим важное влияние на выбор имплантационной системы врачом и кандидатом на установку имплантата.

2. При изучении информации о новой системе зубной имплантации необходимо уметь выявить достоверное актуальное ядро в обильном потоке необъективной саморекламы.

«Научно обоснованная документация» зачастую искажается производителем в свою пользу. Такие сведения можно в избытке найти в буклетах, рекламных брошюрах и на главных страницах сайтов производителей.

Зачастую только эта информация, плюс досужие мнения из некомпетентных источников доступны конечному потребителю медицинских товаров — пациенту, особенно в том случае, если он пытается сделать выбор самостоятельно, без привлечения профессионала.

Более надежный источник достоверных сведений о медицинских товарах, каковыми являются и зубные имплантаты — это независимое экспертное мнение.

Это сведения, которые высказываются уважаемыми и авторитетными в медицинском сообществе экспертами в публикациях на страницах специальных изданий или на медицинских конференциях.

Однако не стоит забывать о том, что такие независимые экспертные мнения зачастую имеют субъективный компонент, а потому их следует сопоставлять между собой и с личным опытом практикующего врача.

3. Опубликованные клинически значимые сведения должны отражать такие критерии, как «выживание» имплантата и поддерживаемых им протезных конструкций и успешность такого лечения.

3. 1. «Выживание»  — это всего лишь наличие зубного имплантата и протеза на месте его внедрения на момент осмотра безотносительно наличия осложнений лечения.

На сегодняшний день существует достоверно зафиксированные данные о том, что имплантаты зубов определенного качества в 95% случаев  имеют порог «выживаемости» более 10 лет.

Причем такие исследования проводятся отдельно для конструкций:

• замещение одного зуба,
• замещение протяженного дефекта
• восстановление беззубой челюсти.

Врачу надлежит выбирать для пациентов именно такие системы, в которых имплантаты зубов обладают высоким порогом «выживаемости», что  подтверждено достоверными и соответствующим образом опубликованными исследованиями.

3. 2. Критерий успешности имплантации зубов более многосторонен, чем критерий «выживаемости». Он предполагает такие дополнительные элементы, как:

• отсутствие боли,
• отсутствие повышенной чувствительности,
• отсутствие воспаления в окружающей имплантат ткани,
• отсутствие подвижности имплантата и протеза,
• сохранение всего объема окружающих зубной имплантат тканей.

В этот критерий успешности имплантации зубов, включаются также такие субъективные элементы как удовлетворенность пациентом функцией и эстетикой зубного протеза на имплантате (имплантатах).

В достоверной медицинской литературе описываются не только успешные результаты лечения, но и возникающие в процессе осложнения.

Осложнения могут быть как биологические, например, такие как:

• утрата остеоинтеграции,
• потеря объема и/или качества костной ткани и десны,

так и механические, такие как поломка имплантатов, протезов, фиксирующих винтов и пр.

Рис. Rg резорбция альвеолярного гребня и фото периимплантита

Необходимо учитывать аспект долгосрочной эксплуатации протеза на имплантате. С высокой долей вероятности такой протез или его компоненты через определенный промежуток времени придется заменять (ни один протез не может служить бесконечно).

Возникает вопрос: будут ли доступны компоненты определенной имплантационной системы для приобретения или гарантийной замены через большой промежуток времени?

Можно привести примеры, когда имплантационная система прекратила существование — отечественный производттель «Деформ» или исчезла с российского рынка — французский производитель имплантатов TBR.

И первая и вторая системы раньше продавались в Санкт-Петербурге, а теперь эти компоненты недоступны.

Следует отметить что некоторые типы имплантатов созданы для особых клинических ситуаций и присутствуют не во всех системах.

Это ультратонкие имплантаты диаметром 3 мм и менее, короткие имплантаты длинной менее 7 мм, имплантаты с крупной резьбой для кости низкой плотности, ортодонтические имплантаты, скуловые имплантаты, не титановые имплантаты, индивидуальные имплантаты и прочие.

Приемлемость таких изделий для своих специфических применений должна быть также подтверждена исчерпывающими и заслуживающими доверия научными исследованиями и клиническими испытаниями.

 

Не следует забывать, что применение медицинских товаров, таких как зубные имплантаты, санкционируется и регулируется государством в лице надзорных и контролирующих органов.

В случае Европейского союза это Международная организация стандартизации (ISO), а в Российской Федерации — Роспотребнадзор.

Всякое новое медицинское изделие проходит процедуру сертификации соответствующей организацией. Отчасти с этим связано то, что на нашем рынкке медицинских товаров и услуг представлены не все новинки мировой науки и индустрии. Однако использование несертифицированных изделий недопустимо.

Оптимальная система зубной имплантации должна иметь широкую вариабельность хирургических и ортопедических компонентов способных отвечать требованиям всевозможных клинических случаев.

Необходимо чтобы такая система состояла из имплантатов разных дизайнов и размеров для соответствия: разным типам кости, различным по эстетической значимости зонам, сложным анатомическим особенностям (нестандартный рельеф альвеолярного гребня), всем типам протокола нагрузки (немедленному, раннему, стандартному) и особым клиническим условиям (дефицит объема кости).

Только такое обилие компонентов системы даст стоматологу возможность решить каждую клиническую ситуацию. Следует признать, что на данный момент врачу приходится пользоваться разными системами потому что в рамках одной нельзя найти все достижения современной имплантологии.

Характеристики размеров и дизайна тела имплантатов

Эти характеристики важны для успеха на начальном этапе лечения. Стандартными размерами цилиндрических зубных имплантатов являются диаметр от 3,5 до 6 мм и длинна от 8 до 16 мм.

Более узкие имплантаты зубов в 3,3 мм и менее и более короткие чем 7 мм имеют ограниченную сферу применения (требуется сниженная жевательная нагрузка, шинированиие с крупными имплантатами и др.)

Желательным является наличие в системе как можно большего разнообразия длин и диаметров.

Основными характеристиками дизайна тела зубного имплантата являются наличие или отсутствие конусности и размер и форма винтовой резьбы.

Именно вариабельность системы по этим критериям позволяет врачу добиться высокой первичной стабилизации установки имплантата (она является одной из основных предпосылок успеха лечения) в разных условиях.

В общем случае при плотной кости используются имплантаты цилиндрические (с параллельными сторонами) и мелкой резьбой, а при рыхлой кости конические имплантаты зубов с крупной резьбой.

Характеристики шейки и интерфейса имплантата. Они существенно определяют отдаленные результаты лечения.

Шейка зубного имплантата может быть: микротекстурированной (как обычно тело имплантата) или полированной (гладкой); она может быть того же диаметра, что и тело имплантата, или шире или уже его.

Исходя из клинической задачи и с учетом подбора дизайна шейки имплантат внедряется с уровнем шейки либо на уровне кости, либо на уровне десны. Интерфейс — это соединение имплантата в области его шейки с супраструктурой (аббатменом, коронкой и прочее).

По критерию характеристик шейки и интерфейса выделяют следующие типы имплантатов.

Имплантаты уровня десны (однокомпонентные имплантаты) обычно имеют полированную шейку диаметром больше чем диаметр тела имплантата и уровень этой шейки и интерфейса располагается не на уровне кости, а выше, на уровне десны. Такие имплантаты обеспечивают стабильный уровень кости и благоприятные условия соединения с десной в долгосрочной перспективе, однако дают меньший ресурс возможностей для протезных компонентов. Другой тип имплантатов — двухкомпонентные или имплантаты уровня кости. Соединение протезных компонентов с имплантатом (интерфейс) и край шейки находятся в вертикальной оси на уровне кости. Таким образом, в данном случае отсутствует «вертикальный уступ», который есть у имплантатов первого типа (уровня десны), и микроподвижность в области контакта тела шейки имплантата, его интерфейса и костной ткани создает неблагоприятные условия для состояния кости и десны в долгосрочной перспективе. Следует отметить, что у имплантатов второго типа (уровня кости) существует две разновидности дизайна. У менее совершенных диаметр шейки совпадает с диаметром супраструктуры. Это так называемые имплантаты с торцевым соединением, они наименее благоприятны для состояния здоровой ткани. Второй разновидностью дизайна двухкомпонентных имплантатов (уровня кости) являются имплантаты с горизонтальным уступам или, другими словами, с «концепцией смены платформы». У таких более совершенных имплантатов диаметр интерфейса меньше диаметра шейки и, таким образом, зона микроподвижности в месте соединения имплантата с супраструктурой (интерфейс) смещена от чувствительной к раздражению кости по горизонтальной оси к центру имплантата (горизонтальный уступ).

Исходя из изложенного, следует признать что только имплантаты уровня десны (цельные) и имплантаты уровня кости (двухкомпонентные) с горизонтальным уступом имеют дизайн шейки и интерфейса благоприятняй для состояния краевой альвеолярной кости и краевой десны в долгосрочной перспективе. Двухкомпонентные «торцевые» имплантаты менее привлекательны в этом отношении.

Интерпретируя информацию о дизайне шеек и интерфейса имплантатов на выбор имплантологической системы, стоматолог придет к выводу о желательном наличии в системе как имплантатов уровня десны, так и имплантатов уровня кости с горизонтальным уступом.

Еще один физический критерий в выборе зубного имплантата — это микроструктура поверхности, на которой происходит рост кости, то есть происходит остеоинтеграция. Такая поверхность должна обеспечивать плотный контакт имплантата с костью и прикрепление к нему факторов, способствующих образованию кости. По современным представлениям, обоснованным теоретически и клинически контактирующая с костью поверхность имплантата должна иметь умеренную микрошероховатость с размером пор в 1 — 2 микрон. Гладкие полированные и крупношероховатые поверхности менее благоприятны для интеграции имплантата.

Последний критерий, относящийся к интерфейсу имплантата — это наличие элементов обеспечивающих надежную и максимально неподвижную фиксацию супра- или мезиоструктуры (аббатмена) в теле имплантата. Первым из этих элементов является многогранник аббатмена, фиксирующийся винтом в конгруэнтном пазе тела имплантата. Надо признать, что почти все современные системы имплантатов демонстрируют этот элемент, который может быть трехгранником, четырехгранником, шестигранником, восьмигранником или иметь не осевую ориентацию. Более совершенные системы имплантатов в дополнение к многограннику имеют имеют конусный элемент — «конус Морзе». Это усеченный конус около 8 — 10 градусов на шейке аббатмена, который внедряется в конгруэнтный конический паз на шейке имплантата. Только такой «конус Морзе» по современным представлениям исключает микроподвижность аббатмена отностиельно имплантата и окружающая кость и десна при этом не раздражаются. Надо отметить что некоторые производители имитируют этот элемент, не обеспечивая при этом должной точности посадки или даже увеличивая его угол вплоть до 45 градусов. Однако такая имитация дает лишь видимость упомянутого элемента не обеспечивая надлежащую функцию.

Важным аспектом при выборе имплантационной системы является многообразие и качество протезных компонентов. Необходимо чтобы набор протезных элементов позволял гибко реагировать на возможное изменение первоначального плана лечения. Аббатмены должны быть представлены разной высоты, ширины, разного угла наклона, типа фиксации (цементной, винтовой), из разных материалов (металл, диоксид циркония, пластик). Немаловажным является совместимость имплантологической системы с цифровой технологией изготовления зубных протезов (CAD/CAM).

Упаковка и маркировка имплантатов и компонентов

Значительно влияет на работу врача имплантолога упаковка элементов имплантологической системы. По общему правилу имплантаты должны быть упакованы таким образом, чтобы сохранить стерильность, которая достигается обычно рентгеновским излучением в процессе производства, и чтобы позволить удобно и просто перенести их в операционное поле. Предпочтительной является двойная стерильная упаковка: в наружном стерильном контейнере находится внутренний стерильный контейнер, в котором, в свою очередь, содержится стерильный имплантат (это напоминает упаковку сердца Кащея бессмертного). В этом случае, при выполнении асептического хирургического протокола наружный стерильный контейнер вскрывается ассистентом и внутренний стерильный блистер роняется на хирургический стол и вскрывается хирургом непосредственно перед введением имплантата в кость. Хорошая упаковка обеспечивает длительное хранение имплантатов стерильными, что позволяет приобретать их большими партиями и таким образом снижать издержки (W).

Упаковка должна демонстрировать удобную маркировку (обычно цветовую) типов и размеров имплантатов и их компонентов. Такая маркировка ускоряет работу и снижает количество ошибок при сложных манипуляциях. Полезным достоинством упаковки является клейкий лейбл, который позволяет быстро фиксировать информацию в медицинских документах.

Набор хирургических инструментов имплантологической системы

Важным фактором, влияющим на удобство работы врача, а следовательно и на успех лечения является набор инструментов, обычно упакованных в хирургическую кассету. Хорошо спроектированный хирургический набор должен быть таким образом логистически организован, чтобы отражать последовательность оперативных манипуляций по внедрению имплантата, позволяя врачу легко найти нужный инструмент. Часто инструменты имеют цветовую и буквенную кодировку по размерам и типам имплантатов. Надежная упаковка должна обеспечивать сохранность инструментов при стерилизации и хранении. Все эти требования равным образом касаются и протезных элементов имплантологической системы (трансферы, аналоги, аббатмены, временные аббатмены, мезоструктуры, винты и пр.).

Деловая репутация производителя имплантатов

В сфере индустрии дентальных имплантатов глобально существуют тысячи типов имплантатов, которые выпускают или выпускали сотни компаний производителей. Новые предприятия выходят на рынок каждый год, а другие исчезают. Пример: компания TBR Sudimplant, которая исчезла с российского рынка 4 года назад (актуально на 2017 г). Врачу стоматологу сложно прогнозировать какой новый производитель будет успешен, а какой покинет деловую среду. Необходимо проявлять осмотрительность при выборе новых производителей, особенно предлагающих компоненты несовместимые с уже существующими. В качестве примера можно привести производителей Нобельбайокеэ и Астратек, которые несколько лет назад сменили или в процессе замены интерфейса имплантат-аббатмент.

Некоторые, особенно маленькие и новые компании могут исчезнуть через несколько лет, а компоненты на уже установленные имплантаты будут недостижимы. Таким образом следует выбирать производителя с испытанной репутацией, имея в виду долгосрочное сотрудничество с пациентом.

Научно-исследовательская и клиническая база

Наиболее авторитетные производители имплантатов вовлечены в исследовательскую деятельность и клинические испытания. Таким образом осуществляется апгрейд существующих имплантатов и компонентов, а равным образом и создание новых дизайнов медицинских продуктов при использовании инноваций. Стоматологу надлежит изучать теоретическую базу от производителей подтверждающую целесообразность использования ноу-хау в индустрии.

Факторы менеджмента стоматологической практики, связанные с характеристиками производителя имплантатов.

Для руководителя стоматологической практики инвентарный контроль является существенным фактором в эффективности менеджмента. Когда компоненты всегда в наличии у продавца и он в состоянии выполнить любой заказ в несколько дней, нет нужды иметь большое количество разнообразных компонентов в клинике. И наоборот, когда некоторых компонентов нет в свободном доступе на национальном рынке (пример: технология Atlantis компании Astratech), прекращен их выпуск или могут быть приобретены только по специальному долгоиграющему заказу, то это может быть негативным фактором в заботе о пациенте и эффективности практики. Уважаемые производители имплантатов интегрируют в систему цифровой протокол и CAD/CAM производство индивидуализированных протезных компонентов в клинике, лаборатории или удаленном (заграничном) центре. Внедрение в практику CAD/CAM технологии значительно повышает эффективность лечебного процесса.

Между тем, следует отметить, что некоторые другие производители поставляют на российский рынок устаревшие технологии, а внедрять современные не торопятся.

Поддержка стоматологической практики производителем

Врачу стоматологу, руководителю практики или пациенту следует принять к вниманию качество поддержки производителем пользователей при выборе имплантологической системы. Наиболее уважаемые производители имплантатов представлены на российском рынке собственными центрами продаж и поддержки. Другие присутствуют в лице местных торговых представителей и дилеров с более скромными возможностями поддержки или вообще без таковой. Качественная поддержка практики многокомпонентна. Немногие производители могут предоставить клиницистам такой ценный ресурс, как непрерывное медицинское образование. Компания Strauman предоставляет своим клиентам доступ к колоссальному объему независимой медицинской документации и учебного материала (посредством членства в глобальной организации ITI). Достойные производители оказывают врачам индивидуальные консультации в клинике или офисе. Следует отметить, однако, что стандарты такой индивидуальной поддержки весьма отличаются в России (хуже) и в Европе и Северной Америке.

В случае, когда производитель не представлен офисом на национальном рынке, потребитель может взаимодействовать с первым посредством вебсайта. Адекватный вебсайт имеет в наличии для специалиста и конечного потребителя услуги информацию о конструктивных особенностях имплантологических продуктов (каталоги и инструкции) и научную базу в удобном формате. Некоторые из таких сайтов имеют онлайн чат для обсуждения сложных случаев.

Таким образом на выбор имплантологической системы врачом стоматологом может повлиять множество факторов, некоторые из которых не очевидны. Пациенту сложно разобраться в таком объеме информации и ему, несомненно, следует довериться опытному специалисту.