Общее состояние здоровья и имплантация зубов
Что влияет на успех дентальной имплантации зубов?
Множество факторов, в частности это общее состояние здоровья пациента.
При планировании врач расспрашивает пациента о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, о приеме в прошлом и в настоящий момент лекарственных средств. Также оценивается аллергологический статус пациента. После сбора информации можно делать прогнозы, будет ли это имплантация и несъемное протезирование или альтернативный вариант лечения (съемные протезы).
Общим правилом качественной медицинской помощи является тщательный и исчерпывающий сбор информации по состоянию здоровья, психологическому статусу и образу жизни пациента перед любым хирургическим вмешательством, в частности перед зубной имплантацией. Специальное внимание должно быть уделено факторам, которые могут повлиять на способность костной ткани к заживлению. Эти факторы могут иметь решающее значение при планировании имплантологического лечения. Необходим системный подход при сборе медицинской информации до лечения, чтобы выявить потенциальные факторы риска и определить противопоказания.
Классификационная система ASA
1. Американская ассоциация анестезиологов (ASA, www.asahq.org) разработала систему оценки физического статуса пациентов — так называемую классификационную систему ASA, которая является наиболее используемым шаблоном для оценки медицинских рисков. Система была разработана, чтобы классифицировать больных по группам риска перед проведением общего наркоза, но она также используется в стоматологической практике во многих странах, как инструмент оценки опасности хирургических вмешательств.
Используя эту систему, пациенты по своему общему физическому статусу могут быть распределены в шесть групп с соответствующими характеристиками:
ASA статус 1 — здоровый пациент,
ASA статус 2 — пациент имеет легкое общее заболевание,
ASA статус 3 — пациент имеет тяжелое общее заболевание,
ASA статус 4 — пациент имеет тяжелое общее заболевание, которое создает постоянную угрозу для жизни,
ASA статус 5 — пациент присмерти и не выживет без экстренной операции,
ASA статус 6 — наступила смерть мозга и органы пациента потенциально могут быть изъяты на донорские нужды.
2. По общему правилу, пациенты статуса ASA1 (ASA1 пациенты) могут быть подвергнуты стоматологическому хирургическому вмешательству без дополнительных предосторожностей.
Кандидаты ASA2 пригодны для зубной имплантации при условии, что их медицинское состояние хорошо контролируется. Эта группа включает в себя диабетиков с пероральным приемом гипогликемических препаратов и контролируемым уровнем сахара, астматиков с хорошо регулируемым состоянием, больных с умеренной, поддающейся медикаментозной коррекции артериальной гипертензией.
Пациенты ASA3 тоже могут быть кандидатами для амбулаторного хирургического приема. Однако необходима консультация со специалистом курирующем основное заболевание с тем, чтобы быть уверенным, что оно находится в стадии ремиссии. Если это не так, то стоматологическое вмешательство должно быть отложено до более благоприятного момента. Группа ASA3 включает в себя диабетиков на инсулине с контролируемой гликемией, пациентов с тяжелой, но уверенно регулируемой лекарствами гипертензией, больных с нетяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких, а также больных, имевших ранее чем в предшествующее полугодие инфаркт миокарда, инсульт головного мозга или страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Пациенты группы ASA4 редко являются кандидатами плановых хирургических стоматологических вмешательств. В некоторых случаях, когда необходимо зафиксировать несостоятельный полный съемный протез для облегчения питания ослабленного больного возможно внедрение минимального количества имплантатов в стационарных условиях. ASA4 группа включает в себя больных имевших в предыдущем полугодии инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, хроническую сердечную недостаточность; больных с тяжелым обструктивным заболеванием легких, а также больных с неконтролируемыми диабетом, гипертензией и эпилепсией.
Пациенты групп ASA5 и ASA6 не являются кандидатами для зубной имплантации.
Исследование медицинской истории пациента
Исчерпывающее и системное исследование медицинской истории пациента является обязательным перед любым имплантологическим лечением. Оно позволяет лечащему врачу в выявлении всех существенных факторов риска. Такое исследование состоит из оценки общего физического статуса пациента, выяснения полного списка принимаемых пациентом лекарств и его аллергологического статуса, принятия во внимание табачной и алкогольной зависимости и, наконец, оценки способности кандидата к сотрудничеству.
1. При оценке общего физического статуса пациента необходимо выявить все перенесенные и существующие заболевания, так как они могут быть важными условиями, влияющими на способность кости к регенерации. Пациенты которые были обработаны высокой дозой лучевой терапии в области головы и шеи подвержены высокому риску некроза кости вокруг устанавливаемых здесь или рядом имплантатов. Если все же имплантологическое лечение планируется у онкологических пациентов прошедших лучевую терапию, необходима консультация с радиологическим отделением для уточнения зоны и дозы радиации. Лучевая терапия в области рта и шеи обычно состоит из 33 — 34 доз по 2 Гр (грей — еденица поглощенной радиации), что в сумме дает 66 — 68 Гр. Опытным путем было установлено и теоретически обосновано, что риск возникновения некроза кости существенно возрастает при превышении порога кумулятивной поглощенной дозы в 45 Гр. Интенсивность лучевой терапии в зоне лица и шеи может быть временно скорректирована радиологом при необходимости дентальной имплантации.
2. Следует упомянуть другие состояния, способные затруднять заживление кости и предрасполагающие к инфекционным осложнениям.
Считается что диабетики с плохим контролем гликемии (неконтролируемый диабет) значительно подвержены послеоперационным осложнениям и должны быть ведены с исключительной осторожностью. Напротив, контролируемый диабет не связывается с повышенным риском осложнений.
Больные с трансплантированными органами и ревматоидными заболеваниями могут подвергаться длительной терапии высокими дозами иммунодепрессантов, что может приводить к малой предсказуемости послеоперационных осложнений. В теории системные заболевания, которые влияют на костный метаболизм (остеопороз), должны осложнять прогноз дентальной имплантации, однако практические наблюдения пока не выявили такой связи. Хотя по современным представлением остеопороз сам по себе не ухудшает существенно прогноза зубной имплантации, долговременный прием антикостнорезорбтивных препаратов, таких как бифосфонаты, может являться фактором риска возникновения некроза челюстей.
3. Не существует достаточного объема клинического и теоретического материала относительно имплантологического лечения психиатрических пациентов. Несколько опубликованных клинических случаев демонстрируют успешную зубную имплантацию у больных синдромом Дауна, аутизмом, хореей Гетингтона и шизофренией. Таким образом эти заболевания сами по себе не являются противопоказанием, но они делают проблематичным сотрудничество с врачом. Поэтому очень важно определить до лечения психиатрического больного способен ли он будет ли он способен выполнять назначения и поддерживать надлежащую гигиену.
4. При планировании хирургического лечения очень важно выяснить полный перечень медицинских препаратов, которые принимает кандидат. Такой перечень позволяет оценить совместимы ли эти препараты с предстоящим лечением и может ли схема их приема быть скорректирована для достижения этой совместимости. Отдельное внимание следует уделить препаратам влияющим на местную и общую костную регенерацию, медикаментам, которые могут усложнить планируемое вмешательство и лекарствам способным взаимодействовать с лекарствами назначаемыми до- и послеоперационный период. Медикаментами, которые нарушают заживление костной ткани, являются бифосфонаты вводимые внутривенно при миеломатозе и метастазах других злокачественных опухолей. Из-за способности этих препаратов накапливаться в кости и из-за того, что их период полувыведения составляет более 10 лет считается, что костнорегенеративные свойства у таких больных нарушены пожизненно. С другой стороны пациентам, принимающие бифосфонаты внутрь или внутривенно, но в небольших дозах можно проводить зубную имплантацию. По крайней мере, если период лечения составил менее 5 лет. Некоторые эксперементальные исследования установили, что химиотерапия и прием иммуноподавляющих препаратов, таких как циклоспорин, нарушают нормальное заживление кости вокруг зубных имплантатов. Клинических результатов относительно этой проблемы до сих пор нет, однако врачебным сообществом признается, что химиотерапия и прием иммунодепрессантов, включая длительные курсы высоких доз кортикостероидов, существенно увеличивают риск послеоперационных осложнений и неуспеха имплантологического лечения. При этом считается, что пациенты, ранее подвергавшиеся химиотерапии или проходившие курс лечения иммунодепрессантами, не находятся в зоне риска при условии, что их иммунная система полностью восстановилась, что подтверждается анализами крови.
5. Прием некоторых других препаратов может насторожить клинициста. Некоторые кардиологические больные принимают антиагреганты (антитромботические агенты). Обычно риск сильного кровотечения во время стандартного имплантологического лечения расценивается как невысокий. В общем случае не следует прекращать антиагрегантную терапию при планировании имплантологического лечения, так как вероятность угрожающего здоровью кровотечения значительно ниже риска тромбоэмболии. Однако при планировании сложного вмешательства, такого как объемная остеопластика, риск серьезного кровотечения повышается и, в этом случае, терапия антикоагулянтами может быть скорректирована от лечебной дозировки к профилактической. Очевидно, что такие решения должны приниматься совместно с кардиологом.
6. Имплантолог должен учесть возможное взаимодействие между препаратами принимаемыми больным постоянно и теми, которые будут назначены в связи с оперативным лечением. В этом случае снова особое внимание пациентам, принимающим антиагреганты. В частности антагонисты витамина К взаимодействуют с метронидазолом (трихополом) и нестероидными противовоспалительными препаратами. Такое взаимодействие может приводить к кровотечению.
7. Аллергии редко случаются на компоненты имплантатов и других хирургических материалов. Упоминавшиеся же антибиотики и противовоспалительные препараты нередко являются аллергенами.
8. Курение не считается абсолютным противопоказанием к имплантации, но считается фактором риска, и поэтому кандидаты должны быть информированы и мотивированы к отказу от табака или хотя бы к снижению дозы. Не установлено, чтобы алкоголизм сам по себе существенно влиял на остеоинтеграцию и интеграцию в мягких тканях. Однако при этом заболевании пациенты, как правило, плохо следят за гигиеной, не рационально питаются и не склонны к регулярному и конструктивному сотрудничеству. По этим причинам им можно предложить альтернативный вариант лечения (съемное протезирование).
9. Вообще все кандидаты на имплантационное лечение должны быть оценены на предмет способности и готовности к сотрудничеству, исполнению всех предписаний врача. Критерием такой оценки до лечения может быть уровень гигиены полости рта. Если пациент демонстрирует неадекватную гигиену полости рта, то необходимо сначала обучить его всем методам гигиены и проконтролировать способность её постоянно соблюдать.
Абсолютные и относительные противопоказания к лечению
Являясь методом лечения значительно повышающим качество жизни, зубная имплантация может быть частью общего лечения, там где проблема в непереносимости пациентом полных съемных протезов и в связанными с этим низкой самооценкой и плохой социализацией. При отборе кандидатов на имплантологическое лечение используются такие значимые понятия как абсолютные и относительные противопоказания к лечению. Абсолютное противопоказание к имплантологическому лечению определяется как медицинское, психологическое или клиническое состояние или фактор, при которых при любых обстоятельствах имплантологическое лечение не целесообразно. Тогда как относительным противопоказанием является такое медицинское, психологическое или клиническое состояние или фактор, которые увеличивают риск осложнений имплантологического лечения, но при определенных обстоятельствах преимущества лечения для пациента могут перевесить этот риск. Абсолютные и относительные противопоказания могут быть выявлены в процессе дооперационного системного обследования. По причине того, что опыт имплантологического лечения пациентов с противопоказаниями ограничен, граница между относительными и абсолютными противопоказаниями весьма размыта. При этом пациенты всегда должны быть информированы о повышенном риске неудачи имплантации и о риске операционных и послеоперационных осложнений.
