Пн-Пт 10:30 - 19:00
Санкт-Петербург ул. Гончарная, 24 Вход со двора (Бесплатная парковка)

1. Анатомия, физиология.

Пародонт – это сложный орган ротовой полости, окружающий зубы, образованный из специализированных тканей. Он находится на челюстях и его основными функциями являются несение (поддержка) зубов и их питание и иннервация.

Питание (трофика) обеспечивается кровеносными и лимфатическими сосудами, поставляющими в ткани пародонта кислород и продукты обмена веществ.

Выделяются четыре основные анатомические и функциональные элементы пародонта: десна, периодонт, кость альвеолы с надкостницей и цемент корня.

Десна представляет собой мягкую ткань - слизистую оболочку, покрывающую альвеолярные отростки, с подлежащим соединительнотканным слоем. В нем расположены лимфатические сосуды (они участвуют в регуляции давления жидкости в тканях и защищают от микробных агентов).

Посредством периодонта – связки зуба, последний фиксируется в челюстной кости.
Периодонт (по-другому десмодонт) - это соединительнотканное образование, окружающее зуб и расположенное между цементом корня и внутренней кортикальной пластинкой альвеолярной кости.

Эта связка, состоящая из основного вещества, волокон и клеточных элементов, как эластичная прокладка амортизирует нагрузку на зуб, придавая ему минимальную подвижность. При гибели периодонта может произойти сращение кости с зубом – анкилоз.

Следующий элемент пародонта, цемент является одновременно твердой тканью, покрывающей корень зуба. Она образована коллагеновыми волокнами, направленными вдоль корня и склеивающим веществом.

Костная ткань альвеолярного отростка, в котором посредством периодонта укреплен зуб, слагается из наружной и внутренней плотных пластинок и губчатой части между ними.

Губчатая кость состоит из трабекулярных перегородок, направление и форма которых определяется нагрузкой на челюсти и зубы, и костного мозга.

Костная ткань содержит в основном кристаллы гидроксилапатита (неорганика) и небольшое количество воды и органических веществ.

Клеточные элементы кости – остеобласты, остеокласты и остеоциты под воздействием нервной и гуморальной системы определяют изменение формы, объема и качества этой ткани.

Костная ткань альвеолярного отростка покрыта плотной соединительнотканной структурой – надкостницей, она, с залегающими в ней сосудами, играет существенную роль в кровоснабжении кости.

Кровоснабжение обеспечивает ткани и анатомические образования органическими и минеральными веществами.

На уровне эмалево-цементного соединения (шейка зуба) выделяется анатомическое образование в краевой части десны – сосудистая манжетка, она, как резинка, обеспечивает плотное прилегание десны к зубу за счет гидростатического давления.

Основной источник кровоснабжения тканей пародонта – наружная сонная артерия с отходящими от нее верхнечелюстными и нижнечелюстными артериями.

Венулы и вены собирают кровь во внутреннюю яремную вену. Иннервируется пародонт тройничным нервом и верхним шейным симпатическим узлом.

Среди прочих, выделяют анатомическое образование - зубодесневое соединение. Это связь между эпителием десны и шейкой зуба.

Она физико-химическая: молекулы клеток эпителия посредством клеток десневой жидкости сцепляются со структурами цемента.

Десневая жидкость, продуцируемая пародонтом, играет роль защитного барьера от микроорганизмов посредством активности фагоцитов и своих химических свойств. Следует отметить, что пародонт омывает слюна. Ее выделяют большие и малые слюнные железы.

Кроме воды (99,42%), в слюне представлены органические вещества, соли и микроэлементы. Органические вещества поступают в ротовую жидкость из сыворотки крови, выделяются слюнными железами и присутствующими во рту микроорганизмами.

Из неорганических веществ важны фосфат и гидрокарбонат кальция (они принимают участие в образовании зубного камня), фосфат и хлорид натрия.

Рисунок-схема 1: пародонт.
а – подслизистый слой с лимфатическим сосудами;
б - слизистая оболочка прикрепленной десны;
в - губчатое вещество кости альвеолярного отростка между пластинками компактного вещества;
г – волокна периодонта вплетаются в цемент корня;
д – десневой край с сосудами десневой манжетки;
е – зубодесневое соединение;
ж – эмаль зуба;
з – пульпа зуба;
и – цемент корня;
к – дентин корня.
2. Возрастные изменения в пародонте.

В периодонте с возрастом происходит уменьшение числа коллагеновых волокон и снижение их качества. Эпителиальный слой слизистой истончается, ороговение нарушается.

Костная ткань альвеолы становится менее плотной, кортикальный слой атрофируется.

2. Возрастные изменения в пародонте.

В периодонте с возрастом происходит уменьшение числа коллагеновых волокон и снижение их качества. Эпителиальный слой слизистой истончается, ороговение нарушается. Костная ткань альвеолы становится менее плотной, кортикальный слой атрофируется.

3. Классификация заболеваний пародонта.

3. 1. Гингивит – воспалительное поверхностное заболевание тканей десны.

При нем нет нарушения зубодесневого соединения и кости. По форме проявления выделяются: катаральный, гипертрофический и язвенный гингивит.

По виду течения гингивит подразделяется на острый, хронический, обострившийся и ремиссию. По распространению гингивит может быть локализованный и генерализованный. Без лечения переходит в пародонтит. 

3. 2. Пародонтит – воспалительное глубокое заболевание пародонта с разрушением зубодесневого соединения и костной ткани альвеол.

Выделяется острое, хроническое течение заболевания, обострение и ремиссия. Пародонтит может быть легкий, средней тяжести и тяжелый. По распространенности заболевание разделяют на генерализованный и локализованный.


Фото 1. Рентгенологическая картина тяжелого пародонтита. Корни зубов обнажены на две трети.

3. 2. 1. Дополнительно выделяется такое состояние, как агрессивная форма парадонтита.

Такой диагноз может быть поставлен на основании комплекса признаков. Разрушение пародонта имеет генерализованный характер и быстрое течение.

Характерен для возраста от юношеского до 35 лет. Часто агрессивная форма пародонтита сопровождается разрастанием десны и грануляциями. В период ремиссии воспалительные проявления могут утихать и даже исчезать. 

3. 3. Пародонтоз – хроническое дистрофическое заболевание пародонта.

В европейской и американской классификации не выделяется. Характеризуется длительным, доброкачественным течением и почти не приводит к расшатыванию и утрате зубов.

3. 4. Как симптомы других заболеваний

Выделяют идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим разрушением тканей пародонта (пародонтальный синдром). Такие состояния могут возникать при воздействии физических факторов (радиация), отравлениях, при иммунодефиците, сахарном диабете, эозинофильной гранулеме, синдроме Папийона-Лефевра, нейтропении и др.

3. 5. Пародонтомы – это опухоли и опухолеподобные состояния десен. Наиболее распространенные из них эпулис (эпулид) и фиброматоз десен.

Такие состояния могут возникать при воздействии физических факторов (радиация), отравлениях, при иммунодефиците, сахарном диабете, эозинофильной гранулеме, синдроме Папийона-Лефевра, нейтропении и др.


Фото 2. Фиброматоз десен.



4. Этиология и патогенез (причины и развитие) заболеваний тканей пародонта.

4. 1. Калькулюс.

Основным моментом в развитии гингивита и пародонтита являются зубной налет (бляшка), превращающийся в зубной камень (калькулюс).

Фото 3. Мягкий зубной налет (бляшка). Краевой пародонтит.

Считается, что органическая мягкая зубная бляшка, которая образуется из остатков пищи при плохой гигиене, постепенно пропитывается кальцием из слюны и сывороточного экссудата десневых карманов и преобразуется в твердый зубной камень.

Последний может быть разной твердости и цвета, что определяется его составом. На 18-25% он состоит из органики (микробы и омертвевшие клетки) и на 75-82% из неорганики (кальций, фосфор, соли металлов).

Зубной камень оказывает травмирующее сдавление десны и препятствует очищению зубодесневого кармана, способствуя развитию микробных агентов.

Микроорганизмы диффундируют вглубь тканей пародонта, задерживаясь на поверхности базальной мембраны и далее в костную ткань альвеолярого отростка.

4. 2. Травматическое смыкание зубов.

При отсутствии части зубов, при нарушении положения зубов, при частичном разрушении зубов и при других травматических факторах оставшиеся зубы подвергаются чрезмерной неадекватной нагрузке. Последняя, в свою очередь, разрушает пародонт зубов.

4. 3. Неправильное функционирование височно-нижнечелюстного сустава (ВНС) может быть существенным фактором в развитии заболеваний десен.

4. 4. Психологический фактор.

Стресс может подавлять иммунную систему, приводя к тому что иммунная система не справляется с агрессией инфекционного агента.

5. Диагностика.

На основании каких признаков (симптомов) ставится диагноз при поражениях десен.

5. 1. Подвижность зубов.

При определении подвижности зубов по традиционной отечественной классификации выделяют три степени:

  • 1 степень – подвижность зуба в переднезаднем ( для передних зубов) направлении не более 1 мм;
  • 2 степень - подвижность в переднезаднем и боковом направлении не более 2 мм;
  • 3 степень – подвижность зуба во всех направлениях, включая вертикальное.

5. 1. 1.  Другая система (европейская) определения подвижности зубов по шкале Миллера в модификации Флезара:

  • 0 степень – зуб неподвижен;
  • 1 степень – вертикальная подвижность не более 1 мм;
  • 2 степень – подвижность 2 мм в щечно-язычном направлении;
  • 3 степень – подвижность в вертикальном, щечно-язычном и боковом направлении.

5. 2. Важным диагностическим признаком является десневой карман.

При здоровой и не сильно воспаленной десне выделяют такое анатомическое образование, как десневой желобок или десневая борозда. Это желобок между поверхностью зуба и прилегающей десной.

При развитии заболевания десневой желобок превращается в десневой карман. При этом при зондировании зонд погружается на глубину до 3 мм.

При развитии процесса имеет место пародонтальный карман – зонд погружается на глубину более 3 мм. При этом происходит разрушение всех тканей пародонта. Если процесс дошел до разрушения кости, то речь идет о костном кармане.

5. 3. Косвенным диагностическим признаком воспаления пародонта является наличие зубных отложений (налета и камней).

Для улучшения их обнаружения используются методы окрашивания специальными препаратами, например Курапрокс Плакфайндер.

5. 4. Рентгенологические методы исследования позволяют объективно оценить резорбцию (разрушение) костной ткани альвеолярного отростка.

Эти методы: дентальная рентгенография, ортопантомография, конусная компьютерная томография (ККТ). ККТ является наиболее диагностически информативным методом.

5. 5. Среди биохимических лабораторных методов исследования при заболеваниях пародонта используются следующие:

  • определение содержания кальция в крови и в моче,
  • определение кислой и щелочной фосфатазы (фермент, отделяющий фосфор от молекул) в крови,
  • определение в крови оксипролина (компонент белка коллагена, входящего в соединительную ткань),
  • выведение оксипролина с мочей,
  • эхоостеометрия и остеоденситометрия.

Последние два – это методы определения плотности костной ткани.

6. При постановке диагноза воспаления десны пользуются индексом РМА, который отражает глубину поражения в разных зонах десны:

  • Р – воспаление распространяется только на десневые сосочки;
  • М – воспаление достигает краевой десны;
  • А – глубокое поражение в области прикрепленной десны.

7. Комплексное лечение заболеваний десны.

7. 1. Медикаментозное лечение пародонтита.

Задачей этого вида лечения является подавление агрессии микроорганизмов и нормализация физиологических процессов в десне. Основные группы лекарственных препаратов в пародонтологии: антисептики, антибиотики, растительные средства, нестероидные противовоспалительные средства.

7. 1. 1. Антисептики – наружные средства, уничтожающие или подавляющие микроорганизмы. Наиболее эффективный антисептик в пародонтологическом лечении – хлоргексидин. Используется для орошения десен и десневых карманов и для ополаскиваний в концентрации 0,05 и 0,012%. Более современная лекарственная форма хлоргексидина – периочип. Это пленочка которая состоит из хлоргексидина глюконата, желатина, глицерина и очищенной воды. Она вводится в десневой карман и в течение нескольких дней поражает вредные микробы. К

сожалению, очень дорогая лекарственная форма. Альтернативный вариант – самоклеющаяся пленка «Диплен Дента». Принцип действия тот же, что и у периочипа, но наклеивается поверх десен. Кроме хлоргексидиа такая пленка может содержать другие препараты: метронидазол, антибиотики, солкосерил и др.

Листерин – торгоое название растительного антисептика, содержащего эфирные масла. Применяется для полосканий при гингивите и пародонтите. Кроме миктобов воздействует на вирус простого герпеса и гриппа.

Триклозан – высокоэффективный антисептик. Однако в последнее время он считается небезопасным для организма пациента.

Более старый антисептик – димексид. Он раньше применялся вместо хлоргексидина.

Мирамистин – ешё один антисептик. Используется для полосканий при воспалении десен в виде 0,01% раствора.

7. 1. 2. Антибиотики – противомикробные средства биологического происхождения (а в последнее время и синтетические) для внутреннего применения. Современная схема лечения хронических заболеваний десен не предполагает использование антибиотиков. Иногда антибиотики используются в виде самоклеющейся пленки. В некоторых случаях бывает целесообразно проверить чувствительность микробов к противомикробным лекарствам. Для этого в десневой карман вводится бумажный штифт, затем он помещается в питательную среду и отправляется в бактериологическую лабораторию.

7. 1. 3. Растительные и биологические препараты.

Хлорфиллипта раствор масляный. Мазь Вишневского. Лесной бальзам (гелеобразный бальзам для десен). Эти препараты накладываются под лечебные повязки (септопак, окись цинка) на 2 часа ( 10 раз через 2 – 3 дня).

Ромазулан – экстракт ромашки, применяется для полосканий.

Мараславин – комбинированный растительный препарат, применяется для наложения на воспаленные десны в тампонах по схеме. Таким же образом используется следующие препараты : ротокан - смесь жидких экстрактов ромашки, ноготков (календулы) и тысячелистника; Новоиманин — антибактериальный препарат, антисептик растительного происхождения, получаемый из растения зверобоя продырявленного (зверобоя пронзённолистного); линимент и сок алоэ; сок каланхоэ.

Апитерапия – лечение продуктами пчеловодства. В пародонтологии используются препараты: прополис (спиртовой раствор 4%, мазь 10%), маточное молоко апилак3%, цветочная пыльца и перга.

Солкосерил мазь или гель ускоряет процесс восстановления вне острой фазы заболевания.

Мумие – многокомпонентный природный адаптоген, обладает противомикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действием.

Гирудотерапия.

Витамины. Рекомендуется их использовать только в период вне обострения, так как микробы «любят» витамины.

7. 2. Профессиональная гигиена полости рта (скейлинг наддесневой и поддесневой). При чрезмерной чувствительности при скейлинге делается анестезия. Обычно достаточно двух карпул на одну челюсть.

Для химического скейлинга используется препарат «Преф Гель». Он содержит этилендиаминтетраацетат. Растворяя налет, он химически (кислой средой) воздействует на микробы.

7. 3. Обучение пациента адекватной личной гигиене полости рта и контроль этой гигиены.

7. 4. Консультации специалистов стоматологов на предмет выявления факторов травмирующих десну: ортопеда-стоматолога и терапевта-стоматолога. По результатам этих консультаций лечение твердых тканей зубов, депульпирование и перелечивание каналов по показаниям, коррекция травматической окклюзии, шинирование зубов, восстановление отсутствующих зубов.

При шинировании зубов предпочтительнее использовать ортодонтическую проволоку, а не стекловолокно, так как она меньше утолщает зубы.

7. 5. Физиотерапия.

Токи Дарсонваля – воздействие импульсными токами высокой частоты.

Вакууммассаж десен.

Лазер. Софтлазер.

Фонофорез – активное воздействие звуком в основном на грамотрицательне микроорганизмы. Физиоаппараты для домашнего применения продаются в ортопедических салонах и аптеках.

Фотодинамическая терапия – это альтернативный вариант промывания каналов. При этом лазер активирует лекарственное вещество в десневом кармане.

Массаж области выхода подбородочного нерва через подбородочное отверстие.

7.6. Хирургическое лечение десен. Кюретаж и лоскутные операции. При легком воспалении десен выполняется кюретаж и его разновидности, а при тяжелом воспалении десен показаны модификации лоскутных операций.

7. 6. 1. При кюретаже производится чистка пародонтальных карманов от зубных отложений и выскабливание воспалительных грануляций без разрезов и отслойки слизисто-надкостничного лоскута. При кюретаже затруднен обзор оперативного вмешательства, из за чего невозможно произвести полноценную чистку и санацию. И при кюретаже и при лоскутных операциях образуется кровяной сгусток, который при бережном манипулировании стимулирует восстановительные процессы.

7. 6. 2. Лоскутные операции.

Современный хирургический метод лечения десен – остеогингивопластика (или мукогингивоостеопластика). Это лоскутная хирургическая операция, в ходе которой производится

удаление безнадежно пораженной ткани, химическая и механическая обработка жизнеспособных тканей и применение лекарственных средств, стимулирующих восстановительные процессы в альвеолярной кости. Из этих препаратов сейчас наиболее часто используется «Эмдогейм»( Emdogain Gel).

Сначала, после анестезии, производится разрез в области поражения по межзубным промежуткам под углом 35 градусов с сохранением архитектоники десневого края. Отсепаровывается и формируется слизисто-надкостничный лоскут. После хирургической санации (удаления грануляций из периодонтальных карманов) и обработки корней зубов препаратом «Проф Гель» и промывания физиологическим раствором костные дефекты заполняются препаратом «Эмдогейм». Швы («Пролен 50») накладываются на края лоскута до введения лекарства (для лучшей его фиксации), а после завязываются. Осмотр производится на 5 – 7 сутки. Швы снимаются на 10 – 11 сутки. Контрольные осмотры производятся через 3 и 6 месяцев. Рентгенологический контроль целесообразно сделать через 1 год.

7.7. Диспансерное наблюдение.

Обычно раз в 6 месяцев ( иногда чаще) производится осмотр, профессиональная гигиена полости рта, при необходимости назначается лечение или поддерживающая терапия.